Rekam Medis

Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

1.   Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.

2.  Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

3. Waters dan Murphy : Kompendium (ikhtisar) yang berisi  informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

4.  IDI :Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

 (http://medicalrecord.webs.com/definisirekammedis.htm diakses 13 februari 2013)

 

Sistem Penamaan :

metode / cara pengurutan nama (index nama) dalam daftar namayang tersedia.Ada beberapa cara pengurutan nama. (first name, middle name,last name)

Dalam sistem penamaan rekam medis, diharapkan :

1.   Nama   ditulis   dengan   huruf   cetak   dan   mengikuti   ejaan   yang disempurnakan.

2.  Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny / Nn dengan statusnya

3.  Penentuan title selalu ditetakkan sesudah nama lengkap pasien.

4.  Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

Sistem Penomoran :

metode / cara pemberian nomor rekam medis pada berkasRekam Medis.

Ada 3 cara pemberian nomor rekam medis :

1.   Pemberian nomor cara seri

Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numberingm System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.

Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan. Sedangkan kerugiannya yaitu, membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama, informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.

2.  Pemberian nomor cara unit

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor.

Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan.

Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan pasien lama yang tidak membawa KIB.

3.  Pemberian nomor cara seri unit

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain.

Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan.

Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu:

a.   Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan dalam satu folder.

b.   Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.

c.   Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah pisah dalam sistem seri.

d.   Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk disimpan ke nomor baru dalam seri unit.

PERBEDAAN SISTEM PENOMORAN

1.   Serial Numbering System (SNS)

a.   Ada NO. RM setiap kunjungan (banyak NO.RM)

b.   Tempat penyimpanan bisa banyak tempat

c.   Susah untuk melihat kronologis penyakit penderita

d.   Susah dalam pencarian RM (banyak tempat)

e.    Rak terisi penuh

f.   Lebih mudah memilih RM yg tidak aktif 

2. Unit Numbering System (UNS)

a.   NO.RM untuk setiap pasien yg berkunjung

b.   Dipakai untuk selanjutnya

c.   Hanya 1 tempat penyimpanan

d.   Dapat melihat gambaran riwayat penyakit & pengobatan secara cepat

e.    Mengurangi kerepotan dalam pencarian RM

f.   Tempat penyimpanan harus lebih luas (karna RM tebal)

3. Serial Unit Numbering System (SUNS)

a.   NO.RM baru untuk setiap kali kunjungan

b.   NO.RM lama digabungkan dengan yg baru

c.   Disimpan ditempat dengan nomor yg baru

d.   Sering terjadi nomor ganda

e.    Pemborosan penggunaan formulir/berkas RM